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类别序号项目内涵基本医疗服务1全科预约诊疗全科门诊就诊时，为签约居民提供专人管理、专人诊疗、预约优先就诊2预约转诊根据病情需要，为签约患者提供上级大医院预约挂号及转诊等服务3长处方服务为符合条件的四类慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）签约患者提供长处方（2个月）服务4用药指导为签约居民提供就医、用药指导服务5巡诊服务山区、半山区等适宜地区开展入村、入户巡诊服务基本公共卫生及健康管理服务6基本公共卫生服务预防接种服务0-6岁儿童健康管理孕产妇健康管理65岁及以上老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理严重精神障碍患者管理肺结核患者健康管理中医药健康管理7康复管理为符合条件的签约居民提供康复服务8签约“四个一”服务建立1份健康档案，签订1份家庭医生签约服务协议，发放1个联系卡/表/手册，定期推送1条短信/微信9健康监测及指导定期在健康小屋享受血压、血糖、身体成分分析、身高体重、心电图项目自测等服务，并提供1对1健康指导10健康评估每年对签约居民进行一次健康状况评估，并根据评估结果进行分类管理11健康咨询服务为签约居民提供电话健康咨询服务12免费健康信息送达利用微信、短信、APP等信息化手段，定期发送随访提醒服务或个性化健康教育等信息注：居民如有以上签约服务需求，可详细咨询辖区社区卫生服务机构。高血压患者家庭医生签约服务包1.建立个人健康档案（基本公卫，免费）2.健康服务：（1）结合随访，对高血压的危险因素、并发症及伴发疾病全面问诊和记录（心脑血管疾病危险分层）（4次/年）（基本公卫，免费）；（2）家庭血压自我监测方法指导及结果分析（4次/年）（免费）；（3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（基本公卫，免费）；（4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）；（5）高血压病相关体格检查：心脏听诊，颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊等（按实际发生诊疗项目收费）；（6）高血压病相关辅助检查：血尿常规、血糖、血脂、心电图、肝肾功能、眼底、尿微量白蛋白等（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；（7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）；（8）解读个人体检报告（免费）；（9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）；3.身体健康数据收集及汇总（1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）；（2）测量血压（首次双上肢）（1次/2月），病情变化或方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）；（3）有条件的机构，可进行动脉硬化监测（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；（4）患者自测血压值录入信息系统（免费）；4.健康教育（基本公卫，免费）（1）发放健康处方或健康资料（4次/年）；（2）根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导（1次/年）；（3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：①认识高血压；②科学地开展血压自我监测；③高血压患者如何实现低盐饮食；④高血压患者运动的安全注意事项；⑤体位性低血压的早期识别和处理；⑥高血压危急重症的预警指导；5.疾病诊疗（含双向转诊）（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）；（2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）；（3）优先建立绿色转诊通道，向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）；（4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（基本公卫，免费）。糖尿病患者家庭医生签约服务包1.建立个人健康档案（基本公卫，免费）2.健康服务（1）结合随访对糖尿病及其并发症、伴发疾病症状的全面问诊与记录（4次/年）（基本公卫，免费）；（2）血糖自我监测方案设计及结果分析（4次/年），或者根据实际情况调整（免费）；（3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（基本公卫，免费）；（4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）；（5）糖尿病专科体格检查（包括足背动脉搏动、周围神经病变检查、心脏听诊、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊）（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；（6）糖尿病相关的辅助检查（包括血尿常规、静脉空腹及餐后2小时血糖、HbA1c、血脂、肝肾功能、眼底、心电图、尿微量白蛋白、颈动脉超声等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；（7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）；（8）解读个人体检报告（免费）；（9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）；3.身体健康数据收集及汇总（1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）；（2）测量血压、空腹及餐后血糖（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时也调整监测周期。签约满一年时回顾“血压、血糖趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）；（3）患者自测血糖值录入信息系统（免费）；4.健康教育（基本公卫，免费）（1）发放健康处方或健康资料 （4次/年）；（2）根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导（1次/年）；（3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：①糖尿病患者饮食②低血糖识别和处理③科学地开展血糖自我监测④糖尿病运动的安全注意事项⑤糖尿病并发症的科学管理⑥胰岛素的规范使用⑦糖尿病患者的心理健康5.疾病诊疗（含双向转诊）（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）；（2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）；（3）优先建立绿色转诊通道，向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）；（4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（基本公卫，免费）。65岁及以上老年人家庭医生签约服务包1.建立个人健康档案（基本公卫，免费）2.健康服务（1）眼底筛查（1次/年）（有条件的机构开展。按实际发生诊疗项目收费）；（2）65岁及以上符合北京市相关政策者，按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检（1次/年）（基本公卫，免费）；（3）老年人生活自理能力评估（1次/年）（基本公卫，免费）；（4）由家庭医生团队根据老年人个体情况，每年进行不少于3项以下评估和指导（免费）：①老年跌倒风险评估和指导；②口腔健康评估；③老年痴呆初步筛查；④老年听力下降筛查；⑤猝死风险评估及预防指导；⑥老年人抑郁、焦虑初步筛查；⑦烟酒依赖评估、戒断指导和再评估。（5）有心脑血管疾病危险因素者（高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、精神紧张等），进行发病危险程度评估（1次/年）（免费）；（6）老年人家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、联合用药等）（1次/年）（免费）；（7）解读个人体检报告（免费）；（8）行动不便的老年人可以提出申请，经社区卫生服务机构专家委员会评定确有必要的，优先建立家庭病床，优先进行家庭巡诊和护理（按实际发生诊疗项目收费）；（9）开展中医体质辨识（1次/年）（免费）（10）将以上服务内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）；3.身体健康数据收集及汇总（1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（免费）；（2）测量血压、血糖（1次/半年），续约者回顾多年趋势图（按实际发生诊疗项目收费）；（3）测量血尿酸 （1次/年），续约者回顾多年趋势图（按实际发生诊疗项目收费）；4.健康教育（基本公卫，免费）（1）发放健康处方或健康资料（4次/年）；（2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）；（3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：①  老年运动的安全注意事项②  老年心脑血管疾病早期信号及自救/求救方法③  老年常见心理问题及早期发现④  老年人防跌倒教育⑤  老年性阴道炎的防治措施（限女性）⑥  老年性尿失禁的预防和治疗（限女性）⑦  前列腺肥大的应对措施（限男性）⑧  如何正确认识老年人性生活⑨  老年多种疾病如何合理就诊5.疾病诊疗（含双向转诊）（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）；（2） 优先建立绿色转诊通道，必要时向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）；（3）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）。脑卒中患者家庭医生签约服务包1.建立个人健康档案（基本公卫，免费）2.健康服务（1）结合随访进行病情全面问诊与记录（4次/年）（免费）；（2）每年提供1次三级医院专家诊疗与指导（按实际发生诊疗项目收费）；（3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（免费）；（4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）；（5）脑卒中相关体格检查：神经系统检查（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；（6）脑卒中相关的辅助检查（包括血尿常规、心电图、血糖、血脂、颈动脉彩超等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；（7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）；（8）解读个人体检报告（免费）；（9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）；3.身体健康数据收集及汇总（1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（免费）；（2）测量血压（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）；4.健康教育（基本公卫，免费）（1）发放健康处方或健康资料（4次/年）；（2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）；（3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：①认识脑卒中②脑卒中患者饮食③脑卒中患者运动的安全注意事项④脑卒中患者家庭康复指导5.疾病诊疗（含双向转诊）（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）；（2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）；（3）优先建立绿色转诊通道，必要时转诊至医联体核心医院相应科室（按实际发生诊疗项目收费）；（4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）。1.建立个人健康档案（基本公卫，免费）2.健康服务（1）结合随访进行病情的全面问诊与记录（4次/年）（免费）；（2）每年提供1次三级医院专家诊疗与指导（按实际发生诊疗项目收费）；（3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（免费）；（4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）；（5）冠心病相关体格检查（包括心脏听诊、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊）（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；（6）冠心病相关的辅助检查（包括血尿常规、心电图、血糖、血脂、心脏彩超、心肌酶谱等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；（7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）；（8）解读个人体检报告（免费）；（9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）；3.身体健康数据收集及汇总（1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）；（2）测量血压（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）；4.健康教育（基本公卫，免费）（1）发放健康处方或健康资料（4次/年）；（2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）；（3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：①认识冠心病②冠心病患者饮食③冠心病患者运动的安全注意事项④冠心病急危重症早期识别与处理⑤心肺复苏⑥急救药品的使用5.疾病诊疗（含双向转诊）（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）；（2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）；（3）优先建立绿色转诊通道，必要时转诊至医联体核心医院相应科室（按实际发生诊疗项目收费）；（4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）。 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